国家医保局：开展医保经办全流程智能审核试点工作

11月6日，国家医疗保障局办公室关于开展医保经办全流程智能审核试点工作的通知。通知指出，整合智能审核系统功能建设、推进人工智能技术在经办审核工作中应用，探索开发经办智能审核知识库、规则库、模型库，建立全国通用型知识、规则与模型，推进各地审核标准与流程统一。总结推广可复制、可借鉴的经验、标准和模式，同步建立“地方探索创新、国家评估推广”的创新应用新模式，切实提升全国医保经办审核能力，推动基金安全关口前置，实现医保基金安全、高效、可持续运行。

结合实际启动试点工作。试点省份根据实际情况，结合本地优势和特点，按照经办智能审核场景范围，从功能优化、审核模型、智能报表等内容中选取部分推进试点工作：选取系统功能优化作为试点内容的，要探索完善经办费用审核流程，整合优化智能审核系统功能，实现智能审核功能嵌入经办环节，促进系统功能易用好用：选取审核模型制定作为试点内容的，可从业务办理、待遇享受、协议管理、两定结算等全业务环节中选取部分类别场景开发，逐步推进建立审核规则全业务流程覆盖。探索建立智能审核政策、药品、耗材、服务项目知识库，开发DRG/DIP付费、门诊慢特病等智能审核规则，满足支付方式改革、即时结算等改革任务需要：选取经办智能报表作为试点内容的，要完善经办数据专区，明确经办业务数据标准内涵，开发完善智能报表功能，建立多维度数据主题，实现数据报表自定义拓展。提高数据分析提取效率。若意愿的试点内容不在试点范围的，应提前与国家局沟通确认。

启动试点（2025年10月-2025年11月）：试点省份结合本地实际情况，选择试点内容，选取省内2-3个地区作为试点地区。试点直辖市在全市开展试点工作。编制试点工作方案，明确试点内容、试点地区、内部分工、重点任务、时间路径，指定试点工作联系人，于11月20日前报送国家医保局。未在本次试点范围内的省份，可结合本地情况自愿选择在省内开展相关试点工作，并报国家局备案。

试点推进（2025年11月-2027年3月）：试点省份按照工作方案开展试点，按月定期向国家局报送试点阶段性报告，总结试点经验和困难堵点。将试点有关成果(如系统业务需求、智能审核知识库规则库等)，即时报送国家医保局。

总结推广（2027年4月-2027年12月）：国家局总结相关省份试点工作情况，梳理优秀经验，全国推广。扩大试点范围，将更多场景、更多省份纳入试点范围。国家层面建立医保经办全业务全流程智能审核体系，建立健全智能审核知识库、规则库和经办审核模型库，下发各地使用。

相关链接：国家医疗保障局办公室关于开展医保经办全流程智能审核试点工作的通知