惠民保的现实考验

惠民保正经历平衡考验：一边扩展保障内容，一边收紧风险边界。2026年度各地产品调整中，既往症赔付比例下降、高价特药保障规则优化成为关键词。

作为覆盖数亿人的城市定制型商业医疗保险，惠民保曾凭借“低门槛、高保障”的特点，成为基本医保的重要补充。但基于现实考量，惠民保正从规模扩张迈向精细化运营。在普惠属性与商业可持续之间，这一创新型保险产品正面临新的平衡挑战。

下调既往症赔付比例

近期，各地2026年度惠民保陆续上线开放投保。据《2025年惠民保知识图谱》数据，作为居民自愿参保的一种补充医疗保险产品，自2015年深圳探索启动该产品以来，10年间全国已有超过30个省份推出惠民保产品。截至2025年7月31日，全国累计推出313款地方性惠民保产品。

财闻梳理发现，2026年度新一轮惠民保产品调整中，既往症赔付比例下降、高价特药赔付风险收紧成明显趋势。

以沪惠保为例，据“上海发布”信息，该产品自2021年推出以来，累计覆盖参保人次超3300万，累计赔付超30亿元。

公开数据显示，沪惠保首年赔付率约为88%，2022年至2024年的年度赔付率在53%—73%之间。据业内人士分析，随着高额医疗费用支出增加，2025年沪惠保赔付压力有所上升，叠加渠道、运营等成本后，综合成本率存在超过100%的可能。

在此背景下，“沪惠保”2026对部分保障责任进行了调整，以控制风险、缓解赔付压力。

具体来看，一是下调既往症赔付比例，将住院自费责任既往症赔付比例由50%降至30%，CAR-T及创新基因治疗药品责任的既往症赔付比例由100%降至30%；二是加强高价特药赔付风险管理，国内特药9种药品单药（主要是肿瘤、罕见病药品）年度限额20万；三是扩大既往症定义范围，加强高风险人群管理。

除了沪惠保2026，还有惠蓉保2026、惠蒙保2026等产品也出现既往症保障收紧变化。

其中，惠蓉保2026连续参保既往症人群特定高额药品赔付比例从50%降至20%，首次或非连续参保既往症报销0%；惠蒙保2026则是对医保内/外住院费用及CAR-T责任的既往症人群不承担赔付，仅个别特定药品责任可赔付。

对此，对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格对财闻分析称，惠民保责任收紧背后，主要源于健康人群续保率下降带来的逆向选择风险，以及由此形成的“死亡螺旋风险”。

（财闻注：在保险领域，死亡螺旋风险指的是，由于信息不对称，健康人群因保费上涨或觉得“不划算”而选择退保，留下带病体等高风险人群持续参保，导致保险风险池恶化、赔付率上升的现象。）

近年来部分地区惠民保赔付率超过90%，甚至突破100%，资金池承压，逐渐逼近精算平衡边界。

龙格表示，依据《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》要求，惠民保需要遵循风险对价和商业可持续原则，在普惠属性与经营可持续之间寻找平衡。

但随着高价特药，尤其是CAR-T疗法、罕见病药物等费用持续增长，医疗成本压力不断向产品端传导，通过下调赔付比例、优化保障限额等方式控制风险，成为部分产品维持长期运行的精算选择。

“从本质上看，低保费、统一定价模式难以长期承载带病体等高风险人群集中赔付的结构性矛盾。”龙格认为。

罕见病难题如何解

近年来，惠民保凭借普惠属性，曾为部分罕见病患者提供重要保障。不过，在高价特药保障成本上升的背景下，部分惠民保开始通过设置赔付限额等方式优化风险控制。比如，前文提及的沪惠保2026对国内特药9种药品单药（主要是肿瘤、罕见病药品）年度限额20万元。

龙格分析称，罕见病由于具有“天然既往症”属性（财闻注：多数罕见病患者在投保时已患病，容易被纳入既往症管理范围），在部分地区产品责任调整中受到影响。赔付比例下调、特药保障范围调整以及限额约束等因素叠加，使部分罕见病患者保障水平有所变化。

他表示，罕见病保障的难点在于发病率极低，传统保险大数法则难以有效适用；同时，高值药品费用容易对惠民保资金池形成较大压力，加之商业保险领域相关精算数据积累不足，导致产品定价和风险管理面临挑战。

龙格认为，可探索建立政府主导、市场参与的罕见病专项保障机制，通过多元化筹资方式提升保障可持续性，同时推动药企参与风险共担和价格协商，并设置政策过渡期，避免保障调整影响患者持续用药需求。此外，还可进一步加强医保、商业保险与慈善救助之间的衔接，形成多层次保障体系。

“行业处于保本微利甚至亏损边缘”

从行业整体来看，惠民保正在从快速扩张阶段进入运营压力释放期。

对于惠民保行业整体盈利情况，龙格向财闻分析称，当前惠民保行业整体处于保本微利甚至亏损边缘，部分项目面临较大经营压力。

公开数据显示，2023年惠民保平均赔付率约为78.83%，但部分地区赔付率超过90%。“叠加运营成本后，部分项目综合成本率超过100%，部分项目已出现因资金压力停售的情况。”龙格对财闻指出。

另据《2025年惠民保知识图谱》数据，截至2025年7月，全国313款惠民保产品中已有111款停售，占比约35.5%；与此同时，参保率均值仅约18.9%。

“这一水平明显低于70%—80%的风险分散临界水平。”龙格认为，随着健康人群参与度不足，逆向选择风险加剧，进一步影响产品收支平衡。

龙格还向财闻表示，监管正在推动惠民保从过去粗放扩面转向精细化运营，通过分层定价、动态调整保障责任等方式，提升产品可持续性，以缓解资金池长期承压问题。