商业医疗险示范条款出炉 58款院外药进入推荐清单

中国保险行业协会11月10日发布《一般商业医疗保险（短期）示范条款》《一般商业医疗保险（长期）示范条款》《城市定制型商业医疗保险示范条款》和《商业健康保险药品保障推荐清单（第一版）》。

业内人士表示，三份示范条款和推荐清单解决了消费者购买商业医疗险时面临的多重问题，未来，商业医疗险条款里的免责、免赔额、理赔材料等都有了行业统一参照，将大幅减少销售误导和理赔纠纷。同时，消费者在医院外自费购买高值药，也有了一份行业公认的报销清单可以参考。

院外用药是很多患者常面临的情况，但过去保险报销却不容易。中再寿险与镁信健康此前发布的《中国创新药械多元支付白皮书（2026）》显示，2025年我国创新药市场销售规模预计达1950亿元，其中个人现金支出约893亿元、占比45.8%，商业健康险支出152亿元、占比仅7.8%。

《商业健康保险药品保障推荐清单（第一版）》首批遴选的58款药械，适应症覆盖肺癌、肝癌、血液肿瘤等我国高发恶性肿瘤，也包括神经母细胞瘤等被纳入国家罕见病目录的肿瘤。其中，1类创新药25款、2类改良型新药2款，合计占比近半数；基本医保目录外自费药32款，占比近六成。